泌尿外科输尿管结石碎石术知情同意书.docx

泌尿外科输尿管结石碎石术知情同意书

患者基本信息

姓名：___________性别：___________年龄：___________住院号：___________床号：___________病历号：___________

一、疾病诊断与当前病情

经泌尿系超声、CT及静脉尿路造影（IVU）等检查，结合您的主诉（如腰腹部绞痛、血尿、恶心呕吐等）及体征（患侧肾区叩击痛阳性），目前明确诊断为：输尿管____段结石（左/右），结石大小约____mm×____mm（具体以影像报告为准），合并/未合并肾盂肾盏扩张（肾积水）（程度：轻/中/重）、输尿管上段扩张及尿常规白细胞升