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论建立科室医保管理考评制度的实践

根据广州市社保局和广州市医保局的政策法规及医保协议的要求，制定《中山一院医疗保险质量管理标准》，医保质量管理标准包括医保政策宣传培训学习、执行医保协议及各项规章制度、信息系统管理、监督管理、文明服务和医保控费管理六项指标共46条细则，涵盖了医保服务管理的各个环节。并且根据市医保局定额，结合各专科的实际情况，确定各专科定额费用，定额费用控制情况作为科主任的考核指标之一。

3全程、实时的监控和考评

为确保医保政策的正确实施，规范医疗行为，我院加大了对日常医保工作的管理力度，不断探索医保管理的有效模式，制定了“规范操作、全程管理、实时监控”的医保管理制度，多渠道开展医保管理工作。

由医保科专人负责每月定期按照医保质量管理标准，对全院各相关科室以及医院内部各环节医保政策执行情况进行检查，并综合日常工作中通过各种渠道反馈的有关医保服务管理问题计算质控得分，纳入全院质控管理，与考核性补贴挂钩。对质控管理发现的问题，以书面形式反馈各相关科室和领导，限期整改，确保政策实施与落实。

建立科室定额控费管理制度。根据各科室上年次均住院费用及广州市医保局与我院签订的定额，定出各科室的定额，超定额部分费用不计入科室收入。医院为各临床科室安装了“医保费用实时管理”软件，实时提供在院医保病人的医疗费用情况，医保科的工作人员通过院内信息网，每天对全院在院医保病