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受限空间作业许可证

许可证编号：

许可证申请人员

作业单位

工程名称及作业区域

作业内容

作业人员

???????????????????????????????等共?人

特种作业人员姓名及证书编号

姓?名

特种作业证书编号

姓??名

特种作业证书编号

作业时间：???年月日???时起至止???年月?日???时

一、作业监护人员姓名及联系方式（手持对讲机/手机号码）

作业监护人（作业单位人员）：????????联系电话：

二、审批与备案

1、监理单位审批意见：

指定许可监护人为：

???????????批准人：??????????日期：

2、作业主管部门备案意见：

负责人：??????????日期：

三、受影响区域/单位人员的确认签字（如不存在、在空白出写“无”）：

受影响区域/交叉作业单位

签字人

四、许可监护人确认：工作危害分析□、作业人员安全教育□、作业安全条件检查□，满足安全作业条件，同意开展工作。?????

许可监护人签字：?????????????????日期：

五、施工完工条件确认

1、现场完工要求：a、已做到“工完料尽场地清”；