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工伤诉讼委托书

委托人（甲方）：

姓名：__________性别：__________民族：__________

身份证号码：________________________

住址：__________________________________

联系电话：____________________________

与工伤职工关系：□工伤职工本人□近亲属（配偶/父母/子女/兄弟姐妹/祖父母/外祖父母/孙子女/外孙子女）□法定代理人（基于__________监护/代理关系）□其他（附证明文件）

受托人（乙方）：

□律师事务所名称：________________________统一社会信用代码：________________________

地址：__________________________________负责人：________________联系电话：________________

□律师姓名：________________________执业证号：________________________所属律师事务所：________________________

委托事项：

甲方因与________________________（用人单位全称）发生工伤赔偿纠纷，委托乙方代理以下事项（可多选）：