IEC-AF13-2.0.免除知情同意书申请表.docxVIP

市第一总医院临床试验伦理审查委员会IEC-AF/13-2.0

临床试验伦理审查委员会地址：福建省号

联系人：联系方式：

第PAGE1页/共NUMPAGES1页

免除签署知情同意书申请表

受理号

项目名称

临床研究类别

?□药物注册临床试验□医疗器械注册临床试验

?□申办方发起的非注册性临床研究

申办方

专业组

主要研究者

免签知情同意书范围

?□全部研究参与者均免除签署

?□部分研究参与者均免除签署，请说明免签研究参与者范围（必填）：

注：选择部分免除选项，应同时提交知情同意书供伦理委员会审查。

免除理由

（请二选一）

?□A.利用可识别身份信息的人体材料或者数据进行研究，已无法找到该研究参与者，且研究项目不涉及个人隐私和商业利益的；

?□B.生物样本捐献者已经签署了知情同意书，同意所捐献样本及相关信息可用于所有医学研究的。或已签署的知情同意书对应的研究方案、范围、内容未发生变化的。

重要提示

（勾选理由B者，必须提供2）中附件）

勾选免除理由A

此表格主要研究者签字后，默认为研究者承诺此研究项目不涉及个人隐私和商业利益。

且获伦理批准后，在使用该研究参与者数据或样本前应尝试联系研究参与者，如联系到该名研究参