IEC-AF05-2.0.初始审查申请表.docxVIP

市第一总医院临床试验伦理审查委员会IEC-AF/05-2.0

临床试验伦理审查委员会地址：福建省市区达道路190号

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第

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初始审查申请表

A项目基本信息

项目名称

申请类型

□药物注册临床试验□医疗器械注册临床试验

□申办方发起的非注册性临床研究

产品种类

□药物分类

○中药、天然药物（类）○化学药品（类）

○生物制品（类）○放射性药物

○进口药物类○其它

□医疗器械

○一类○二类○三类

○植入○非植入

□体外诊断试剂

○一类○二类○三类

□不适用

临床试验分期

□药物

○Ⅰ期○Ⅱ期○Ⅲ期○Ⅳ期○其它

□医疗器械

○临床验证○临床试用○上市后再评价○其它

□不适用

是否多中心研究

□国际多中心□国内多中心□单中心

组长单位

方案设计类型

□干预性研究□观察性研究（○回顾性研究○前瞻性研究）

资金来源于

□企业□政府□学术团体□本单位□其