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医院委托书样本

一、合同当事人信息

委托人（患者/监护人）：

姓名：_________性别：_________民族：_________

身份证号：_________联系电话：_________

住址：_________与患者关系：_________（如“本人”“父亲”“母亲”“监护人”等，若患者为无民事行为能力人或限制民事行为能力人，需明确监护人身份并注明监护关系依据，如法院判决、户口本等）

受托人：

姓名：_________性别：_________民族：_________

身份证号：_________联系电话：_________

住址：_________与委托人关系：_________（如“配偶”“子女”“其他亲友”等）

医院方（委托事项相对方）：

名称：_________医院

地址：_________

联系电话：_________

统一社会信用代码：_________

二、委托事由

委托人因_________（如“患病行动不便”“需外地就医”“工作繁忙无法亲自办理”等），特委托受托人作为其在_________医院（以下简称“医院”）办理医疗相关事务的代理人，代为行使本委托书约定的权利。

三、委托权限

受托人在本委托书授权范围内，可代委托人办理以下事务（可勾选或补充）：

1.诊疗事务办理：