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牙周基础治疗知情同意书

患者姓名：?__________

性别：?______

年龄：?______

病历号：?__________

治疗日期：?______年____月____日

一、病情概述与治疗建议

经临床检查及影像学评估，您被诊断为牙周炎/牙龈炎（请在相应位置划√）：

□牙龈炎

□牙周炎（轻度/中度/重度）

□其他：_______________________

牙周基础治疗（包括但不限于龈上洁治、龈下刮治、根面平整、口腔卫生指导等）是控制牙周炎症、阻止疾病进展的核心基础治疗手段。通过清除牙面及牙周袋内的菌斑、牙石及内毒素，可有效减轻牙龈炎症、改善牙周状况，为后续可能的牙周手术或修复治疗创造良好条件。

根据您目前的病情，建议您接受牙周基础治疗。本同意书旨在向您说明治疗过程、预期效果、可能风险及替代方案，以便您在充分知情的前提下做出决定。

二、治疗过程说明

治疗方式：

采用超声设备或手工器械进行龈上洁治、龈下刮治及根面平整，必要时辅以局部麻醉以减轻不适。

治疗次数：

根据病情复杂程度，可能分1-4次完成，每次间隔1-4周。

术后处理：

治疗结束后，医生将指导您正确的口腔清洁方法，并告知复诊时间。

三、可能出现的医学风险与并发症

尽管牙周基础治疗属常规、低风险操作，但仍可能出现以下情况：

常见反应：

治疗后数日内牙齿对冷热、酸甜、机械刺激敏感，通常可自行缓解；

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