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患者知情同意书模版

尊敬的就医者：

您即将接受医疗干预，为保障您的自主决定权与生命健康权益，本院依据《中华人民共和国民法典》《基本医疗卫生与健康促进法》《医疗纠纷预防与处理条例》等法律法规，结合临床路径与循证医学证据，就拟实施诊疗方案的全部信息向您做系统、透明、可回溯的告知。请您在充分理解并自愿的前提下签署本文件；若您处于紧急状态、限制民事行为能力或无民事行为能力，由法定代理人或委托代理人代为行使知情同意权。本文件一经签署，即视为您已充分阅读、询问、理解并同意下述全部条款，且同意授权医疗团队在符合诊疗规范的前提下实施相应操作。

一、基本信息确认

1.患者姓名：＿＿＿＿＿＿性别：＿＿年龄：＿＿民族：＿＿婚姻状况：＿＿

2.身份证号：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

3.通讯地址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

4.联系电话：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

5.医保类型：□职工医保□居民医保□新农合□商业保险□自费□其他＿＿＿

6.入院科室：＿＿＿＿＿＿＿＿床号：＿＿＿住院号：＿＿＿＿＿＿

7.紧急联系人姓名：＿＿＿＿＿＿关系：＿＿＿电话：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

8.过敏史：□无□有（药物：＿＿＿＿＿＿食物：＿＿＿＿＿＿其他：＿＿＿＿＿＿）

9.既往重大疾病史：□无□有（＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿