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患者自带药品知情同意书.docx

患者自带药品知情同意书

第一章目的与适用范围

1.1本文件旨在向拟在本机构接受诊疗服务的患者及其监护人、授权代理人充分披露“自带药品”可能产生的医疗、法律、经济及伦理风险，确保患者在完全知情、充分理解、自愿选择的前提下，决定是否将自购、自存、自管的药品带入医疗机构内使用。

1.2适用范围涵盖门急诊、住院、日间手术、检查操作、康复、护理、居家病床、互联网诊疗随访等全部服务场景；适用于化学药品、生物制品、中成药、医疗机构制剂、放射性药品、体外诊断试剂、营养补充剂、特殊医学用途配方食品、样品药、临床试验用药品、境外购买药品、赠送药品、祖传或民间调配制剂等全部形态。

第二章术语与定义

2.1“自带药品”指非本机构药房或本机构授权第三方供应链发出、而由患者或其关系人自行获得并申请在院内使用的任何可摄入、注射、吸入、外用、植入、灌注、滴注、贴敷、携带储存的药品或类似物。

2.2“用药风险”包括但不限于质量缺陷、储运失效、药物相互作用、剂量偏差、给药途径错误、过敏、感染、治疗失败、病情进展、额外检查、延长住院、伤残、死亡及相应费用。

2.3“告知人”指由本机构指定、具备相应执业资质、接受统一培训并通过考核的医师、药师、护士或其他被授权人员。

2.4“确认人”指患者本人；若患者为未成年人、被监护人、无民事行为能力或限制民事行为能力人，则为其监护人或经公证的授权代理人。