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医院内科VTE防治实施细则

一、VTE防治管理组织与职责

（一）三级管理架构

1.医院层面成立VTE防治管理委员会，由医疗副院长任主任委员，医务部、护理部、内科、外科、检验科、影像科、药剂科、信息科负责人为核心成员，负责制定内科VTE防治整体规划、制度规范、质量考核标准，每季度组织1次多部门联合督查，每年更新防治细则内容。

2.内科系统成立VTE防治工作组，由大内科主任任组长，各亚科（呼吸与危重症医学科、心血管内科、消化内科、肾内科、神经内科、内分泌科、风湿免疫科、老年医学科）主任为副组长，每个亚科配置1名VTE防治专员（主治医师及以上职称，接受过省级及以上VTE防治专项培训并考核合格），负责落实本科室VTE防治流程、人员培训、病例质控、数据上报工作，每月组织1次科内VTE病例讨论。

3.科室层面建立床位医师-责任护士-质控护士三级防控责任链，床位医师为患者VTE防治第一责任人，负责风险评估、预防方案制定、诊断治疗及随访；责任护士负责风险初筛、预防措施落实、健康宣教、病情观察；质控护士负责每日核查本科室VTE评估完成率、预防措施依从率，每周上报防控数据。

（二）多学科协作（MDT）机制

建立内科VTEMDT专家组，成员包括呼吸与危重症医学科（肺血管病亚专业）、心血管内科、血管外科、医学影像科（放射、超声）、检验科、临床药学、重症医学科医师，会诊响应时间不超过30分钟，负责复