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牙科正畸2025期间效果确认协议

甲方（提供方）：[医疗机构名称/正畸医生姓名]，统一社会信用代码/身份证号：[填写相应号码]，地址：[填写地址]，联系电话：[填写电话]

乙方（接受方）：[患者姓名]，性别：[男/女]，出生日期：[填写日期]，身份证号：[填写号码]，监护人：[填写监护人姓名及关系，如非本人]，地址：[填写地址]，联系电话：[填写电话]

鉴于甲方为具备合法资质的医疗机构/正畸医生，拥有开展牙科正畸治疗的专业能力；乙方因个人需求接受甲方提供的牙科正畸治疗服务；且双方于[填写日期]就乙方的牙科正畸治疗达成了初步意向或已签订治疗合同，现需在2025年度期间对已完成或进行中的正畸治疗效果进行最终确认。根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方经友好协商，达成如下协议，以资共同遵守。

第一条定义

1.1本协议所称“牙科正畸治疗”，指甲方为纠正乙方牙齿排列不齐、咬合关系异常等而提供的专业诊疗服务。

1.2本协议所称“2025年度期间效果确认”，指在2025年1月1日至2025年12月31日期间，依据约定标准和方法对乙方已完成或进行中的牙科正畸治疗效果进行的评估与确认活动。

1.3本协议所称“效果确认报告”，指甲方在完成效果确认程序后出具的，包含评估过程、主要发现、确认结论等内容的书面文件。

第二条适用范围与前提条件

2.1本协议适用于乙方接受甲方提供