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牙科正畸效果保证协议（青少年2025年）

甲方（服务提供方）：[诊所/医院全称]

法定代表人/负责人：[姓名]

统一社会信用代码/注册号：[号码]

地址：[详细地址]

联系电话：[电话号码]

乙方（服务接受方）：患者姓名：[青少年患者姓名]，性别：[男/女]，出生日期：[年]年[月]月[日]日

法定监护人：[监护人姓名]，与患者关系：[父子/母女/其他]，身份证号码：[号码]，地址：[详细地址]

联系电话：[电话号码]

鉴于甲方拥有合法的正畸诊疗资质，具备开展牙科正畸治疗的能力；乙方拟接受甲方提供的牙科正畸治疗服务，并希望就治疗效果达成如下保证协议：

第一条定义与背景

1.1本协议所称“牙科正畸治疗”是指甲方为乙方提供的，旨在纠正牙齿排列、咬合关系及面部美学的诊疗服务，包括但不限于传统金属托槽矫治、陶瓷托槽矫治、自锁托槽矫治、隐形矫治器矫治等方式。

1.2乙方确认已充分了解甲方的诊疗范围、能力以及正畸治疗的一般风险，并自愿同意接受本协议项下的正畸治疗及效果保证条款。

1.3甲方将根据乙方的情况制定个性化的正畸治疗计划，并向乙方及其监护人详细解释治疗方案、预期效果、治疗周期、费用构成及风险等。

第二条效果保证范围与标准

2.1甲方承诺，在乙方按照治疗计划全面配合治疗的前提下，通过实施约定的正畸治疗方案，力求使乙方治疗结束后的牙齿排列达到整齐、咬合关系达到功能性平衡的预期效