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牙科种植手术合同（2025年定期复查）

甲方（医疗机构方）：_________________________（机构全称）

统一社会信用代码/营业执照号：_________________________

地址：_________________________

法定代表人/授权代表：_________________________

联系电话：_________________________

乙方（患者方）：_________________________（姓名）

身份证号：_________________________

地址：_________________________

联系电话：_________________________

（如乙方为未成年人或无行为能力人，需提供法定监护人信息及授权委托书）

鉴于乙方因牙齿缺失/损坏，需接受甲方提供的牙科种植手术服务，并同意按照本合同约定履行相关义务。甲乙双方在平等、自愿的基础上，经友好协商，达成如下协议：

第一条种植手术服务内容

1.1甲方为乙方提供牙科种植手术服务，具体涉及乙方的______号牙齿缺失/损坏部位。

1.2甲方将根据乙方口腔情况和种植需求，采用______品牌（型号：_________________________）的种植体系统进行手术。

1.3手术方案：甲方将实施种植手术，包括但不限于术前检查