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眼科视光服务协议（2025年青少年近视防控服务费用）

眼科视光服务协议

本协议由以下双方于______年______月______日在______签署：

服务提供方（以下简称“甲方”）：

名称：________________________

地址：________________________

统一社会信用代码/注册号：________________________

联系人：________________________

联系电话：________________________

电子邮箱：________________________

服务接受方（以下简称“乙方”）：

名称（法定代表人/负责人）：________________________

地址：________________________

联系人：________________________

联系电话：________________________

电子邮箱：________________________

服务对象（青少年）姓名：________________________，性别：______，年龄：______，身份证号：________________________，监护人姓名：________________________，与青少年关系：______，联系电话：_____