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眼科视光服务协议（2025年儿童弱视治疗）

甲方（服务方）：[眼科医疗机构全称]

地址：[服务方医疗机构地址]

统一社会信用代码/医疗机构执业许可证号：[相关证件号码]

乙方（服务对象）：[患儿监护人姓名]

身份证号码：[监护人身份证号码]

与患儿关系：[填写关系，如：父/母]

患儿姓名：[患儿姓名]

性别：[患儿性别]

年龄：[患儿年龄]

身份证号码（或户口本号码）：[患儿身份证号码或户口本号码]

住址：[患儿住址]

鉴于甲方拥有合法的医疗机构执业资格，具备提供眼科视光服务的条件；乙方为患有弱视的儿童（以下简称“患儿”）的法定监护人，希望接受甲方提供的儿童弱视治疗服务，双方根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》等相关法律法规的规定，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议：

第一条服务内容与范围

1.1甲方同意为乙方指定的患儿提供为期[请填写服务期限，例如：十二个月]的儿童弱视治疗服务。

1.2服务内容具体包括：

(一)定期进行全面的眼科检查，包括但不限于视力、屈光度（验光）、眼位、眼球运动、眼底检查等项目，检查频率为[请填写检查频率，例如：每两周一次]。

(二)根据患儿的弱视类型和病情，制定并实施个性化的弱视治疗方案，包括但不限于：

1.遮盖疗法：采用眼罩或镜片等形式，对患儿进行必要的遮