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眼科视光配镜协议（2025年儿童视力恢复）

眼科视光配镜协议

甲方（委托方）：姓名/名称：__________，身份证号/统一社会信用代码：__________，联系方式：__________，监护人关系：__________（与儿童关系）

乙方（承接方）：名称/名称：__________，统一社会信用代码/执业医师资格号：__________，地址：__________，联系方式：__________

鉴于甲方希望为其监护的儿童进行专业的眼科视光服务以改善视力状况，乙方具备相应的专业资质和服务能力，双方经平等自愿、协商一致，达成如下协议：

第一条服务主体

甲方确认其监护的儿童姓名：__________，性别：__________，年龄：__________岁，身份证号/出生证明号：__________，联系方式：__________。甲方作为儿童的法定监护人或指定代理人，全权代表儿童参与本协议项下的服务事宜，并确保其提供的儿童信息真实、准确。

第二条服务项目与目标

1.乙方为甲方儿童提供“2025年儿童视力恢复”专项眼科视光服务，具体包括但不限于：

(1)裸眼及矫正视力、屈光度（近视、远视、散光）、眼压、裂隙灯检查、眼底检查（根据需要）等常规眼科检查；

(2)眼功能检查，包括调节、集合功能测试，双眼视功能评估等；

(3)视觉信息处理能力评估；