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2026年专科医院医药领域违规行为整治总结

2026年累计完成全市127家专科医疗机构全覆盖排查整治，覆盖公立专科21家、民营专科106家，涉及眼科、口腔、医疗美容、妇产、精神卫生、康复、肿瘤等7个专科类别，全年累计出动执法人员1927人次，调取医保结算数据、采购台账、财务凭证、诊疗记录等各类资料470余万份，受理群众实名举报线索1247件，办结率100%。

医保基金使用领域违规整治方面，重点核查串换诊疗项目、虚构服务、虚增费用、超标准收费四类违规行为，累计比对127.3万条医保结算记录，查实29家机构存在医保违规问题，其中17家口腔专科医院存在将洁牙、牙齿美白等自费项目串换为牙周治疗、龋病充填等医保目录项目结算行为，涉及违规金额1723万元；7家眼科专科医院存在将普通框架眼镜、OK镜护理产品串换为医学验光、眼健康检查项目结算行为，涉及违规金额987万元；3家医疗美容机构将注射美容、鼻部整形等自费项目串换为瘢痕修复、皮肤肿物切除等医保项目结算，涉及违规金额421万元；2家妇产专科医院虚构产后康复、盆底肌修复服务人次，涉及违规金额762万元。全年累计追回违规医保基金1.27亿元，处违法金额2倍以上5倍以下行政罚款合计8920万元，对11家违规情节较重的机构暂停医保服务协议3到6个月，对3家屡查屡犯的机构解除医保服务协议，对涉事的17名参与虚构诊疗记录的执业医师给予暂停医保处方权3到1