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2026年老年病医院冠心病管理实施方案

对所有60岁以上进入我院门诊、住院的患者，无论主诊断是否为心血管疾病，常规开展冠心病风险分层筛查，采用中国心血管病风险评估和管理指南推荐的10年ASCVD风险评分结合颈动脉内膜中层厚度检测，同步加测高敏肌钙蛋白I、糖化血红蛋白、小而密低密度脂蛋白胆固醇三项特异性指标，提升早期无症状冠心病的检出率。筛查结果判定为10年ASCVD风险≥10%，或合并高血压、糖尿病、吸烟史等两项以上危险因素的人群，直接安排低剂量冠脉CTA检查，无需排队插队预约，检查后24小时内出具诊断报告，所有筛查异常人群统一建立专属电子健康档案，档案与我市辖区内所有社区卫生服务中心信息系统互联互通，每三个月自动同步更新患者用药、随访、检验检查数据，支持医护端和患者家属端实时查询调阅。根据筛查结果开展分层分级管理，低风险人群每年安排1次门诊随访，完善心电图和血脂检测即可；中风险人群每半年随访1次，加做24小时动态心电图排查无症状性心肌缺血；已确诊冠心病的人群全部纳入重点管理库，由固定的责任医师、责任护士、临床药师组成专属管理小组全程跟进。

成立由老年心内科、老年病科、神经内科、内分泌科、临床药学、营养科、心脏康复科共同组成的多学科诊疗团队，固定每周二、周四开展联合门诊，针对80岁以上高龄冠心病患者、合并3种以上慢性疾病的患者，常规开展衰弱评估、认知功能评估和营养风险评估，采用FR