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2026年医保基金规范使用自查、评价、整改措施

我们从2026年1月初启动为期一个月的医保基金规范使用全覆盖自查，本次自查覆盖本院所有临床科室、12家合作定点零售药店、医保结算窗口全流程，按分层抽样原则抽取2025年10月至2026年9月期间的住院病例3109份、门诊慢特病就诊记录893份、定点药店购药记录2000笔，逐一对就诊身份核验记录、入出院指征、诊疗项目开具、收费清单、处方开具合规性进行核对。核对过程中发现12例不符合入院指征的收住院案例，其中7例为血压、血糖控制稳定的慢性病患者仅需门诊调药，管床医生未严格把控入院标准收住，3例为将自费健康筛查项目拆分计入住院统筹报销，2例为出院后违规分解收费二次结算；查出7例串换诊疗项目问题，涉及3名医生将自费的康复理疗项目串换为医保目录内的针灸治疗项目，合计涉及医保基金12874元；查出3例冒名代配慢特病药物未登记案例，均为家属未携带患者有效凭证、未完成身份核验直接代开药物；查出117份住院病例存在医嘱与收费清单不符问题，其中16份存在多收二级护理费、一次性医用耗材费用的情况，涉及金额2319元；对定点药店的抽查中，发现3家药店存在19笔刷医保卡购买非医保日用品的违规记录，涉及金额1462元，2家药店存在超量开具慢特病药物、未按规定登记购药人身份信息的问题，所有自查查出的违规问题涉及医保基金总计16655元，占本院同期医保基金报销总额的