医院病历书写基本规范.docx

医院病历书写基本规范

病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历，是医疗质量、学术水平和管理水平的综合反映，也是医疗、教学、科研、保险及法律等领域的重要依据。为规范病历书写行为，保障医疗质量与安全，维护医患双方合法权益，根据相关法律法规及行业标准，结合临床实际，制定本基本规范。

一、病历书写的基本要求

病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，体现临床思维的严谨性与诊疗过程的连续性。

（一）时效性要求

门（急）诊病历应即时书写，对急危患者需在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记时间与补记人。急诊留观病历应根据病情变