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医院病案管理不到位问题整改措施

为全面提升病案管理质量，切实保障医疗安全、患者权益及医院管理效能，针对前期自查及上级部门反馈的病案管理突出问题，结合《医疗机构病历管理规定》《医疗质量安全核心制度要点》等规范要求，现制定本整改措施，明确责任分工、实施路径及长效机制，确保问题整改到位、管理水平持续提升。

一、问题复盘与症结分析

通过对近半年全院病案质量抽查（覆盖门诊、住院、急诊及电子病历）、归档及时性统计、质控系统数据回溯及临床科室调研，梳理出以下五类核心问题：

1.书写规范性不足：部分住院病历存在主诉与现病史逻辑脱节（占比12%）、首次病程记录鉴别诊断不完整（占比8%）、手术记录关键数据缺失（如