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医院病历书写与管理实施细则

为规范医疗机构病历书写与管理工作，保障医疗质量和患者安全，维护医患双方合法权益，根据《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构病历管理规定》《病历书写基本规范》等相关法律法规，结合本机构实际情况，制定本实施细则。本细则适用于本机构门（急）诊、住院、急诊留观及医疗机构内开展的其他诊疗活动中形成的病历资料管理。

一、病历书写基本规范

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历，是医疗质量、技术水平、管理水平的综合体现，也是医疗、教学、科研的重要资料及法律依据。

（一）书写原则

病历书写应当客观、真实、准确、及时