《县域医共体慢性病“县-乡-村”三级协同管理路径专家共识（2025年版）》.docxVIP

《县域医共体慢性病“县-乡-村”三级协同管理路径专家共识（2025年版）》.docx

县域医共体慢性病“县-乡-村”三级协同管理路径专家共识（2025年版）

一、总则

1.1制定背景

我国慢性病患者基数庞大，县域内高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、冠心病、脑卒中五大类重点慢性病人群综合患病率已达38.7%，且呈年轻化、共病化趋势。传统“单点式”管理难以满足“防、治、康、管”一体化需求，亟需以紧密型县域医共体为载体，构建“县-乡-村”纵向贯通、横向协同的整合型服务体系。

1.2制定目的

统一县域内慢性病分级诊疗、双向转诊、健康管理、信息共享、绩效评价等关键路径的技术规范与行为标准，提升基层首诊率、规范诊疗率、控制达标率，降低县域内慢性病致残率、致死率和疾病负担。

1.3适用范围

本共识适用于全国县级行政区域内，由县级医院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心及村卫生室组成的紧密型医共体，针对18岁及以上原发性高血压、2型糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、冠心病、脑卒中及其高危人群的管理。

1.4基本原则

政府主导，医共体统筹：县政府负总责，医共体理事会统一决策、统一资源配置。

健康优先，医防融合：坚持预防为主，临床诊疗与公共卫生服务并重。

分级分类，连续协同：明确县、乡、村功能定位，实现“急慢分治、上下联动”。

数字赋能，同质管理：依托县域健康信息平台，实现数据互通、业务协同、质量同质。

绩效导向，多方共赢：建立以健康结果、服务绩效为核心的分配激励机制。