医院护理文书书写质量规范.docx

医院护理文书书写质量规范

为进一步规范全院护理文书书写行为，保障护理记录的客观性、真实性、准确性、完整性、及时性，依据《中华人民共和国医师法》《医疗纠纷预防和处理条例》《护士条例》《护理文书书写基本规范（2010年版）》《电子病历应用管理规范（2017年版）》及三级公立医院绩效考核、等级医院评审相关要求，结合我院临床护理工作实际，制定本规范。本规范适用于全院所有注册执业护士、规培护士、实习护士、进修护士，所有在院患者的护理文书书写、审核、归档、管理工作均需严格遵循本规范要求。

一、基本书写要求

（一）书写载体要求

手写护理文书统一使用蓝黑钢笔或碳素墨水笔书写，体温单绘制分别使用蓝、红专用绘图笔