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卵巢囊肿切除术手术同意书

一、患者基本信息及术前病情诊断

姓名：____性别：女年龄：____岁住院号：____床号：____入院日期：____年____月____日

现病史：患者____（填写具体时间）无明显诱因出现/体检发现____（下腹间歇性坠胀隐痛/月经经期延长经量增多/下腹部可触及包块/无明显自觉症状），于外院/我院行妇科超声检查提示盆腔卵巢囊性占位，未行特殊治疗，为求手术治疗来我院，门诊以“卵巢囊肿”收入妇科，自发病以来，患者精神、食欲、睡眠可，大小便正常，体重无明显波动。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认病毒性肝炎、结核等传染病病史，否认既往盆腔手术、外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史随社会计划。

月经婚育史：初潮____岁，月经周期____天，经期____天，末次月经____年____月____日，经量中等，无痛经/痛经进行性加重，____年结婚/未婚，孕____产____，顺产____次，流产____次，剖宫产____次，末次分娩____年，避孕方式：____。

辅助检查：

1.妇科彩色多普勒超声（____年____月____日，我院）：子宫大小约____cm×____cm×____cm，肌层回声均匀，子宫内膜厚约____cm，回声均匀；右侧卵巢可见大小约____cm×____cm×____cm囊性包块，边界清晰，包