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医疗机构医保稽核管理办法(试行)

第一章总则

第一条为进一步规范本机构医疗保险服务行为，强化内部医保基金使用全流程管控，有效防范化解医保基金流失风险，保障医保基金安全平稳运行，维护参保人员合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《医疗机构内部价格行为管理规定》等法律法规及上级医疗保障部门相关管理要求，结合本机构实际，制定本办法。

第二条本办法适用于本机构所有提供医保医疗服务的临床科室、医技科室、药房、收费结算部门、医保管理部门、行政后勤相关岗位，以及纳入本机构统一管理的合作科室、外包服务项目、远程医疗服务站点、健康体检中心等所有涉及医保结算的单元和全体医务人员、工作人员。

第三条医保稽核工作遵循以下原则：

（一）依法合规原则：严格按照国家法律法规和医保政策开展稽核，认定违规、作出处理均符合法定程序和规定；

（二）预防为主原则：坚持事前提醒、事中管控、事后整改相结合，常态化开展合规培训和风险排查，从源头减少违规行为发生；

（三）全过程管控原则：覆盖医保服务从挂号接诊、身份核验、检查检验、诊疗用药、收费结算全流程，实现所有环节、所有岗位无盲区管控；

（四）公开公正原则：稽核标准公开、程序规范、结果公正，保障被稽核对象的合法申诉权益。

第四条建立分级负责的医保稽核组织体系：成立本机构医保稽核工作领导小组，由机