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医疗机构医保智能审核推广工作方案(试行)

一、指导思想

深入落实《医疗保障基金使用监督管理条例》《国家医保局关于加快推进医保智能监控工作的指导意见》要求，适应DRG/DIP付费改革深化发展趋势，以规范临床诊疗行为、提升医保管理精细化水平、防范医保基金使用风险、降低医保拒付损失为核心，依托数字化信息技术构建全流程医保智能审核体系，全面推广医保智能审核工具在全院各业务环节的落地应用，推动医院医保管理从人工抽样审核向全量智能审核转变，从事后稽核向事前提醒事中管控转变，实现医保基金安全和医疗机构可持续发展的双赢。

二、工作目标

（一）短期目标（试运行6个月内）

1.完成全院所有涉医保业务部门的系统部署，实现门诊、住院、所有医保业务类型、所有收费项目的智能审核覆盖率100%，构建完成事前提醒、事中审核、事后稽核的全流程闭环审核体系。

2.医保管理部门人工审核工作量较推广前降低60%以上，医保智能审核违规预警准确率达到85%以上，全院医保综合拒付率较推广前下降15%以上，违规预警处理及时率达到98%以上。

（二）中期目标（试运行1年内）

1.形成符合本院诊疗特色和管理要求的本地化医保智能审核规则库，实现智能审核与医疗质量管理、DRG/DIP付费管理、临床路径管理、公立医院绩效考核的深度融合。

2.全院医保基金使用违规发生率较推广前下降30%以上，医务人员医保合规意识显著提升，医保管理效