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医疗机构医保违规处理办法(试行)

第一章总则

第一条为加强医疗保障基金使用监督管理，规范定点医疗机构医保服务行为，维护医保基金安全和参保人员合法权益，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《医疗机构医疗保障定点管理协议范本》等法律法规及政策规定，结合本统筹区实际，制定本办法。

第二条本办法适用于本统筹区内取得医保定点资格的各类医疗机构（含定点综合医院、专科医院、社区卫生服务中心、乡镇卫生院、门诊部、诊所、医务室等，以下统称定点医疗机构）的医保违规行为处理。非定点医疗机构发生医保相关违规行为的处理，参照本办法执行。

第三条医保违规行为处理坚持以下原则：（一）依法依规，过罚相当，根据违规情节、违规金额、危害程度匹配对应处理措施；（二）教育惩戒结合，宽严相济，区分主观过错与工作失误，兼顾监管力度与医疗机构发展；（三）程序合法，公正公开，保障当事人合法陈述申辩权利；（四）源头治理，保障民生，维护基金安全与参保人员切身利益。

第四条统筹区医疗保障行政部门负责医保违规行为的行政处罚、重大违规行为的牵头处理，医疗保障经办机构负责医保协议约定范围内的违规处理，配合行政部门开展调查取证、后续执行工作。

第二章医保违规行为认定

第一节费用申报类违规

第五条定点医疗机构有下列情形之一的，认定为费用申报类违规：

（一）虚记、多记费用：将非参保人员的医疗费用