妊娠合并系统性红斑狼疮病历模版.docxVIP

妊娠合并系统性红斑狼疮病历模版

一般项目

姓名：XXX性别：女年龄：28岁民族：汉族籍贯：XX省XX市

职业：办公室文员婚育状况：已婚住址：XX市XX区XX路XX号

联系方式：XXXXXXXXXXX入院日期：XXXX年XX月XX日XX时XX分

记录日期：XXXX年XX月XX日XX时XX分

病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠

主诉

停经28+3周，确诊系统性红斑狼疮5年，四肢皮疹伴关节痛3天

现病史

患者平素月经规律，周期28-30天，经期4-5天，量中，无痛经，末次月经XXXX年XX月XX日，停经后早期尿妊娠试验阳性，孕40天出现轻度早孕反应，孕12周B超核实孕周与停经天数相符。备孕阶段患者于我院风湿免疫科规范评估病情：确诊系统性红斑狼疮（SLE）后规律治疗，病情持续稳定，SLEDAI评分2分，已停用致畸药物（环磷酰胺、甲氨蝶呤、霉酚酸酯）超过6个月，予羟氯喹0.2gbid、泼尼松5mgqd维持治疗，符合妊娠指征后启动备孕，成功妊娠后规律于我院产科+风湿免疫科联合产检：孕11-13+6周NT超声：NT1.2mm，结果正常；孕15-20周血清学唐筛提示21-三体、18-三体均低风险；孕22-24周系统超声提示胎儿结构未见异常；孕24周OGTT：空腹4.6mmol/L，1小时8.2mmol/L，2小时7.1mmol/L，糖耐量正常；SLE相关指标每4周规律复查