腹膜透析治疗知情同意书.docxVIP

腹膜透析治疗知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____民族：____身份证号：________________________门诊/住院号：__________联系地址：________________________基础疾病诊断：________________________________________拟实施治疗方式：持续性不卧床腹膜透析/自动化腹膜透析（勾选）

一、诊疗背景告知

经主管医师综合评估，患者目前符合肾脏替代治疗指征，主管医师已就患者病情严重程度、疾病转归、现有治疗手段等内容向患者及家属进行了完整告知，患者及家属在充分知晓各类治疗方案利弊的前提下，自愿选择腹膜透析作为长期或临时肾脏替代治疗方式。为保障患者知情权，明确诊疗过程中双方权利义务，现就腹膜透析治疗相关内容详细告知如下：

二、腹膜透析治疗的基本原理与适应症

腹膜透析是利用人体自身腹膜作为半透膜，向腹腔内注入配制好的腹膜透析液，通过弥散、对流、超滤的物理原理，将血液中的代谢废物、多余水分、毒素等转运至腹透液中排出体外，同时通过腹透液补充人体所需的电解质、碱基等物质，纠正水电解质紊乱与酸碱平衡失调，替代肾脏的排泄与调节功能，是临床常用的肾脏替代治疗手段之一。

其临床适应症包括：

1.慢性肾衰竭（CKDG5期）：符合KDIGO指南推荐的估算肾小球滤过率（eGFR）1