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医疗机构医疗保障基金结算管理办法

第一章总则

第一条为规范医疗机构医疗保障基金的使用与管理，确保基金安全、高效运行，提高医疗保障基金使用效益，切实保障参保人员的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》及国家、省、市关于深化医疗保障制度改革的相关政策规定，结合本院实际运营情况，制定本办法。

第二条本办法适用于本院所有涉及医疗保障基金结算的部门、科室及医务人员。包括但不限于临床科室、医技科室、财务部、医保管理办公室、信息中心、药剂科及设备科等。

第三条医疗保障基金结算管理应当遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，坚持总额预算管理下的多元复合式付费方式，严格执行医保目录、诊疗项目及服务设施标准，确保结算数据的真实性、完整性及合规性。

第四条本办法旨在明确各部门在医保基金结算中的职责，规范从患者入院登记到费用审核、上传、拨付及对账的全流程操作，建立健全内部控制与风险防范机制，有效遏制欺诈骗保行为，实现医保结算的精细化、科学化管理。

第二章组织机构与职责分工

第五条医院成立医疗保障管理委员会，作为医保基金结算管理的最高决策机构，由院长任主任，分管副院长任副主任，成员包括医保办、财务部、医务部、护理部、信息中心、药剂科等部门负责人。委员会负责审议医保结算管理制度、年度预算执行情况及重大违规事项的处理决定。