医院预防保健科慢病专干慢病随访管理职责.docxVIP

医院预防保健科慢病专干慢病随访管理职责

一、慢病患者基础健康档案的建立与动态维护职责

（一）负责对医院接诊、辖区筛查发现的确诊慢性病患者（包括原发性高血压、2型糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病、恶性肿瘤、慢性肾脏疾病等国家基本公共卫生服务项目纳入管理的病种）进行统一管理，严格按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求完成档案信息采集，确保信息完整准确。采集内容包括：一般人口学信息（姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式、居住地址、医保类型等）、疾病核心信息（确诊时间、诊断医疗机构、病理分型/临床分期、主要诊断依据）、既往病史、用药史、药物过敏史、不良生活方式（吸烟时长吸烟量、饮酒频率饮酒量、每日膳食结构、每周运动时长与强度）、靶器官损害情况、并发症病史、家族史等核心信息，要求档案信息完整率达到100%，准确率不低于90%，档案合格率不低于85%，符合国家基本公共卫生服务项目考核标准。

（二）负责档案的动态更新管理，要求每次面对面随访完成后24小时内，将随访结果准确录入电子健康档案，同步更新纸质档案信息；每年结合老年人健康管理、年度健康体检等工作，对所有在管慢病患者完成1次全面的档案信息更新，补充最新的检查结果、治疗方案、健康状态变化；对辖区内迁出的患者，3个工作日内完成档案转出对接，更新管理归属信息；对失联失访患者，联合社区网格员、家庭医生团队、辖区居委