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初中2026年诺如病毒登记表.docx

初中2026年诺如病毒登记表.docx

    初中2026年诺如病毒登记表

    一、基础信息登记栏

    登记项目

    填写内容

    备注

    学校名称

    填写全称

    年级班级

    初年级班

    如：初一年级1班

    学生姓名

    与学籍姓名一致

    性别

    □男□女

    打√勾选

    出生日期

    年月日

    精确到日

    学籍号

    填写全国统一学籍号

    身份证号

    未办理身份证填写户口本登记号

    家庭住址

    填写现居住详细地址，精确到门牌号

    家长联系电话1

    优先填写父亲/母亲常用手机号，保证24小时接通

    家长联系电话2

    填写其他共同居住监护人联系电话

    学生医保卡号

    填写城乡居民医保/职工医保卡号，无则填“无”

    既往过敏史

    □无□诺如病毒感染史□其他

    既往感染过诺如病毒需明确感染年份

    慢性病史

    □无□消化

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