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医技科室医疗核心制度自查报告及整改措施

一、自查工作概况

为严格落实《医疗质量管理办法》《医疗机构临床实验室管理办法》《医学影像诊断中心基本标准（试行）》等法规要求，切实强化医技科室医疗质量安全底线，我院于202X年X月X日-X月X日组织医技管理委员会、质量控制办公室、医务科、护理部联合开展核心制度专项自查，覆盖检验科、医学影像科、病理科、超声诊断科、心电功能科、输血科共6个医技科室，涉及岗位127个、在岗技术人员142名。

本次自查采用“制度台账核查+现场操作观摩+病例/样本回溯+人员考核+患者满意度调查”五位一体模式，对照18项医疗核心制度及医技科室专属细化规则，累计核查制度台账32套、各类操作记录762份、检验/影像/病理报告1243份、危急值处置记录389条、临床沟通记录217份、设备校准记录94份、室间质评报告12份，抽查三基考核答卷136份，随访临床科室及患者样本量487份，全面排查核心制度执行过程中的风险点与薄弱环节。

二、核心制度落实情况自查结果

（一）已落实到位的核心工作

1.首诊负责制度：各医技科室均明确“谁接诊、谁负责”的首接责任机制，检查申请单核查率100%，对申请信息不全、检查指征不明确的工单均建立退回沟通台账，202X年以来累计退回不规范申请单112份，均同步反馈开单科室补充完善，无推诿拒诊、擅自修改申请信息的情况，首接责任落实覆盖率100%。

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