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医学观察知情同意书

甲方（医学观察实施机构）：联系人：联系电话：

乙方（被观察人）：姓名性别身份证号：联系电话：居住地址：

法定监护人（适用无民事行为能力、限制民事行为能力人）：姓名身份证号：与被观察人关系：联系电话：

根据《中华人民共和国传染病防治法》《突发公共卫生事件应急条例》《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范》《职业暴露感染艾滋病病毒处理程序规定》等法律法规及国家、属地卫生健康行政部门的规范性要求，结合乙方的流行病学调查结果：乙方存在□传染病病例密切接触史□高风险地区旅居史□职业暴露史（病原体：）□术前/入院前筛查医学观察要求□其他，因此需要对乙方实施医学观察，以早期发现潜在健康异常，及时开展医疗干预，切断传染病传播途径，保护乙方本人、共同居住人员及社会公众的健康安全，现将相关事项如实告知如下：

一、医学观察的类型与期限

本次对乙方实施的医学观察类型为：□集中医学观察□居家医学观察□自我健康监测。结合不同传染病潜伏期、病原体特征以及乙方具体暴露情况，本次医学观察的起始日期为年月日（末次暴露/末次接触日期），预计终止日期为年月日，观察期限共计天。

本观察期限设置符合医学防控规范，目前我国常见需要医学观察的传染病最长潜伏期数据如下：新型冠状病毒感染14天、流行性感冒7天、麻疹18天、水痘21天、霍乱5天、伤寒14天、细菌性