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医师合理用血持续改进自查报告

为进一步落实《中华人民共和国献血法》《医疗机构临床用血管理办法》《临床输血技术规范》及国家卫健委《关于进一步加强血液管理工作的通知》要求，强化临床用血全过程管理，保障临床用血安全、有效、经济，杜绝不合理用血及血液浪费，我院于2024年3月10日-3月20日组织医务科、输血科、质控科、临床各用血科室主任及输血质控员组成专项自查工作组，对2023年1月-12月全院临床用血全流程开展拉网式自查，现将自查情况、存在问题及改进措施报告如下：

一、自查工作基本情况

本次自查覆盖全院12个临床用血科室（普外科、骨科、心血管外科、妇产科、急诊科、重症医学科、血液内科、消化内科、神经内科、呼吸内科、手术室、麻醉科），共调取归档输血病历2176份，其中手术用血病历1243份、非手术用血病历933份；核查输血申请单2176张、输血前评估记录2176份、输血后疗效评价记录2176份、输血不良反应上报记录32份、交叉配血记录2176份、血液出入库台账12套、科室用血储存设备运行记录36份、医师用血权限考核档案187份。自查采用“数据比对+病历溯源+现场核查+人员访谈”结合的方式，重点围绕用血权限管理、输血前评估、用血申请分级审核、输血过程管控、输血后疗效评价、血液储存与运输、输血不良反应处置、自体输血开展8个核心维度进行全链条核查，所有数据均来自医院HIS系统、输血管理信息系统