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城市地铁卫生间卫生满意度调查问卷

一、基本信息采集（请根据实际情况选择或填写）

1.您的性别：

□男□女□其他（可注明）_________

2.您的年龄：

□18岁以下□18-25岁□26-35岁□36-50岁□51-65岁□65岁以上

3.您每周使用地铁卫生间的频率：

□0次（本次为首次使用）□1-2次□3-5次□6次及以上

4.您常使用的地铁线路（可多选）：

□1号线□2号线□3号线□4号线□5号线□其他（请注明）_________

5.您使用地铁卫生间的主要时间段：

□早高峰（7:00-9:00）□平峰（9:00-17:00）□晚高峰（17:00-19:00）□夜间（19:00后）

二、卫生间使用体验调查（请根据实际感受选择或评分）

（一）可见卫生状况（1-5分，1分=非常差，5分=非常好）

6.地面清洁度（无明显污渍、水渍、杂物）：

□1□2□3□4□5

7.洗手台台面清洁度（无积水、皂渍、毛发等残留）：

□1□2□3□4□5

8.便器（马桶/蹲便器）清洁度（无尿渍、粪便残留、黄斑）：

□1□2□3□4□5

9.镜面/隔断门清洁度（无指纹、水渍