椎管内麻醉知情同意书.docx

椎管内麻醉知情同意书

患者姓名：__________性别：□男□女年龄：__________科室：__________床号：__________住院号：__________手术名称：___________________________拟实施麻醉方式：□蛛网膜下腔阻滞（腰麻）□硬膜外阻滞□腰硬联合阻滞□骶管阻滞□椎管内麻醉术后镇痛

为保障您的医疗安全，维护您的知情同意权利，依据《中华人民共和国医师法》《医疗机构管理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》等法律法规要求，我院麻醉医师就本次拟实施的椎管内麻醉相关信息向您充分告知，您可就相关疑问向告知医师提出，医师将为您详细解答。请