引产手术知情同意书.docx

引产手术知情同意书

姓名：__________性别：□女年龄：__________门诊/住院号：__________床号：__________身份证号：________________________住址：________________________________联系人姓名：__________与患者关系：__________

术前诊断：1.妊娠_____周_____胎_____产胎位：__________2.________________________（填写合并症/并发症，如胎儿唐氏综合征、重度子痫前期、计划外妊娠等）

引产指征：□医学指征：□胎儿严重致死