引流管护理知情同意书.docx

引流管护理知情同意书

___________医院

姓名：___________性别：___________年龄：___________科室：___________床号：___________住院号：___________

诊断：_________________________________留置引流管类型：□腹腔引流管□胸腔闭式引流管□T型引流管□脑室引流管□硬膜外/硬膜下引流管□皮下/皮瓣引流管□关节腔引流管□肾造瘘管□导尿管□其他___________留置时间：___________年___________月___________日___________时