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穴位注射治疗知情同意书

姓名：__________性别：□男□女年龄：______民族：______身份证号：________________________门诊/住院号：__________科室：__________床位号：______中医辨证分型：____________________________________西医诊断：____________________________________

联系地址：________________________________________紧急联系人：__________与患者关系：__________联系电话：_