血糖监测知情同意书.docx

血糖监测知情同意书

您目前因[所患疾病名称]在本机构接受诊疗服务，结合您的病情评估、诊疗方案执行需求、血糖异常风险防控及长期健康管理要求，医护人员已就本次血糖监测服务的全部相关信息向您进行充分告知，您可在完全理解所有内容、无任何强制或诱导的前提下，自主决定是否同意接受规范血糖监测服务。

【基本信息栏】

姓名：__________性别：□男□女年龄：______病案号/就诊号：__________

诊断：__________________________病程：______年联系地址：________________________

家属/授权委托人姓名：__________与患者