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硬膜外阻滞知情同意书

姓名：__________性别：____年龄：____病历号：__________科室：__________床号：____诊断：____________________拟实施操作：□手术麻醉用硬膜外阻滞□分娩镇痛用硬膜外阻滞□术后镇痛用硬膜外阻滞□疼痛治疗用硬膜外阻滞

我（患者本人/法定监护人/授权委托代理人，与患者关系：__________身份证号：____________________）已被告知并充分理解自身病情特点，经管床医师及麻醉/疼痛科医师充分告知，知晓当前医疗团队建议为我/被代理人实施硬膜外阻滞操作，所有告知内容均以我可理解的语