有创机械通气知情同意书.docx

有创机械通气知情同意书

姓名：__________性别：□男□女年龄：______岁科室：__________床号：__________住院号：__________诊断：________________________________________

身份证号：__________________________联系地址：________________________________________

代理人姓名：__________与患者关系：__________代理人身份证号：__________________________

病情基线评估：患者目前意识状态□清醒□