眼底造影知情同意书.docx

眼底造影知情同意书

姓名：_______性别：_______年龄：_______民族：_______

门诊/住院病案号：_______就诊科室：_______床号：_______

临床诊断：_______拟行造影类型：□荧光素钠眼底血管造影（FFA）□吲哚菁绿脉络膜血管造影（ICGA）□FFA+ICGA联合造影

您好，您的接诊医师根据您的眼部病情需要，建议您接受眼底血管造影检查。为帮助您充分了解该检查的相关信息，充分保障您的知情同意权，我们严格依据《中华人民共和国医师法》《医疗纠纷预防和处理条例》《我国眼底荧光血管造影操作规范专家共识（2019版）》等法律法规及临床规范要