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幽门螺杆菌检测知情同意书

为保障您的合法权益，充分知晓幽门螺杆菌（Helicobacterpylori，以下简称Hp）检测的目的、方法、注意事项、局限性及相关风险，确保检测过程规范、结果准确，特向您告知本次检测的全部相关信息，请您仔细阅读本告知内容，自主决定是否接受检测，并签署确认意见。

一、受检者基本信息

姓名：__________性别：__________年龄：__________身份证号：________________________

既往病史：□消化性溃疡□慢性胃炎□萎缩性胃炎/肠化生□胃癌家族史□胃部手术史□缺铁性贫血□特发性血小板减少性紫癜□其他基础疾病：_