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营养治疗知情同意书

姓名：______性别：______年龄：______科室：______床号：______住院号/门诊号：______临床诊断：______身高：______cm实际体重：______kg近3个月体重变化：□无□下降≥5%□下降5%~10%□下降≥10%□上升______kg体质指数（BMI）：______kg/㎡营养风险筛查2002（NRS2002）评分：______分□存在营养风险（≥3分）□无营养风险（3分）主观整体评估（SGA）等级：□A级（营养良好）□B级（轻中度营养不良）□C级（重度营养不良）血清白蛋白：___