原创力文档孕妇用药知情同意书
【孕产妇基本信息】
姓名：__________年龄：__________孕周：_____周_____天末次月经：__________年_____月_____日预产期：__________年_____月_____日
就诊类型：□门诊□急诊□住院门诊/住院号：__________身份证号：__________________________联系地址：________________________________________
既往病史：_____________________________________________________________
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