隐形矫治器佩戴知情同意书.docx

隐形矫治器佩戴知情同意书

甲方（患者/监护人）：____________________性别：____年龄：____身份证号：________________________住址：________________________

乙方（医疗机构）：________________________医疗机构执业许可证登记号：________________________执业地址：________________________

甲方因牙列错颌畸形到乙方处就诊，已完成初诊全项检查，乙方执业正畸医师已就甲方错颌畸形的诊断结果、可选矫治方案、各类方案的优缺点、费用构成、预期疗效、潜在风险等